Реабилитация после травмы разрыва ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие — одно из самых мощных сухожилий опорно-двигательного аппарата и, в то же время, одно из наиболее часто травмируемых. Оно соединяет икроножную и камбаловидную мышцы с пяточной костью. Многочисленные легенды утверждают, что древнегреческий воин Ахилл (Ахиллес) погиб в Троянской войне, будучи поражённым стрелой «в пяту», то есть именно в это сухожилие. Однако это не более, чем легенды, так как травмы ахилла успешно поддаются лечению и реабилитации как в зарубежной, так и в отечественной медицине.

Механизм травмы

За год в России случается примерно 16 тысяч случаев разрыва ахиллова сухожилия. Высока степень опасности данной травмы связана с тем, что она часто случается не только у профессионалов, но и у спортсменов-любителей, а также и в бытовых условиях. Особенно травмоопасны для ахиллеса такие виды спорта, как сквош, волейбол, бег, футбол. Около 10% пострадавших получают травму вне спорта.

Практически всегда происходит полный разрыв ахиллова сухожилия. Обстоятельства возниковения травмы стандартны: значительная нагрузка на сухожилие при резком старте, при отрыве ноги от земли в прыжке, при приземлении после прыжка с высоты. Подобные ситуации характерны для спортсменов, но часто возникают и в быту. Частичное повреждение сухожилия обычно происходит при прямой травме, например при повреждении острым предметом.

Наибольшее количество пострадавших относятся к возрастным группам 30 и 40 лет. При этом, мужчины повреждают ахилл гораздо чаще, чем женщины. Здесь следует отметить, что люди (и прежде всего мужчины) в этом возрасте часто поддерживают значительную физическую активность, в то время как ткани их связок и сухожилий уже начинают утрачивать юношескую эластичность.

Характерные симптомы травмы

При разрыве ахиллова сухожилия возникает очень сильная боль. Практически все пациенты описывают её как страшную, сильную, резкую, как удар хлыста. В нижней трети задней поверхности голени быстро развиваются гематома и отек. В ¾ травм разрыв происходит примерно в 2-6 см выше пяточной кости.

Нарушение функций конечности выражается в том, что пациент не может встать «на носочки» на поврежденной ноге, а «сгибание» стопы на себя очень болезненно и практически невозможно. Анатомически голень и стопа не деформируются, но при пальпации ахилла ясно прощупывается впадина в месте разрыва.

Реабилитация

Существуют две методики восстановления: консервативная и оперативная. Решение о необходимости операции должен принимать врач-хирург.

В свою очередь, как при консервативном лечении, так и в ходе послеоперационной реабилитации возможны две концепции:

1) «пассивная», заключающаяся в иммобилизации конечности и исключении нагрузок;

2) «активная», предполагающая раннюю мобилизацию и восстановление с постепенно увеличивающейся нагрузкой.

Обе концепции имеют своих сторонников и противников. Окончательный выбор делает врач-реабилитолог.

Выбор методики

1) Диагностика

Основной метод диагностики — проведение МРТ (магнитно-резонансная томография) или УЗИ (ультразвуковое исследование) ахиллова сухожилия.

В случае если разрыв сухожилия установлен, необходимо принять решение о проведении оперативного или консервативного лечения. Особенностью данной травмы является то, что решение об оперативном вмешательстве должно быть принято немедленно, так как запоздание существенно уменьшает вероятность дальнейшей полной реабилитации.

2) Консервативное лечение

Преимущества консервативной терапии заключается в отсутствии операционных осложнений, которые, к сожалению, встречаются достаточно часто.

Отрицательной стороной консервативной терапии является высокий процент повторных разрывов ахилла при продолжении активных занятий спортом. Европейская статистика говорит о том, что у оперированных пациентов повторный разрыв происходит в 3% случаев, а у неоперированных — в 13%.

У малоактивных и пожилых пациентов риск послеоперационных осложнений выше, поэтому, в большинстве случаев, проводится консервативная терапия, то есть без операции.

3) Оперативное лечение

Для спортсменов-профессионалов консервативное лечение даёт меньше гарантий полного возвращения функций. Если задача пациента — именно вернуться в профессиональный или любительский спорт, то должна быть проведена операция. Существуют различные виды операций по реконструкции ахиллова сухожилия. На данный момент применяются современные техники: использование системы «Ahillon», перкутанной сшивающей техники, сшивание сухожилия через отдельные проколы кожи, применение эндоскопической техники и пр.

4) Реабилитация

Возможности прооперированного сухожилия выдерживать определённые нагрузки зависит не от методики операции, а, главным образом, от шовного материала и техники закрепления узлов. Большинство швов выдерживают нагрузку до 600 Н. Для сравнения: нагрузка при спокойной ходьбе составляет 370 Н, если стопа иммобилизирована в нейтральном положении. Если поднять пяточную кость и слегка разогнуть стопу в голеностопе, например на 10 градусов, то нагрузка снижается до 200 Н.

Таким образом, важной задачей врача-реабилитолога является определение оптимального уровня нагрузки для достижения максимального результата. Небольшие нагрузки и малая подвижность травмированной конечности приводят к атрофии мышц, спайкам и нарушению обменных функций. Чрезмерные нагрузки увеличивают риск повторения разрыва. Кроме того, при чрезмерно «растянутом» сухожилии нарушаются его функции в целом: после заживления шва нога будет «шлепать», человек не сможет развивать достаточного усилия в ахилле. Нагрузка, сопровождающаяся болью также нежелательна, оптимальная нагрузка — на грани боли. Таким образом, наша задача — как можно раньше определить точный момент начала каждой фазы реабилитации (см. ниже) и оптимальный уровень нагрузки на ахилл в каждой из них. Своевременно начатая реабилитация на специальных тренажерах, с постепенным повышением нагрузки, позволит быстро и эффективно восстановить сухожилие, вернуться к полноценной, активной (в том числе спортивной) жизни.

В нашей клинике мы используем специальные тесты и методики, которые разработаны ведущими немецкими и шведскими специалистами по восстановлению спортсменов-профессионалов.

5) Две концепции реабилитационного лечения

1) имобилизация в специальной обуви, гипсе или шине, примерно на 4-9 недель, без существенных движения и нагрузок.

2) ранняя мобилизация с «мгновенным» послеоперационным восстановлением движения и частичная или полная нагрузка «на грани возникновения боли».

В рамках второго концепта, также не исключается использование вспомогательных средств: различных шин, тейпов, костылей, специальной обуви, ортезов и пр.

Метод реабилитационного лечения зависит от техники операции, умения хирурга и, самое главное, навыков и опыта реабилитолога.

Исследования, проведённые немецкими специалистами, показали исключительную важность начала реабилитационных мероприятий не рано и не поздно, а в строго определённое время. Это время определяется степенью послеоперационных воспалительных явлений в сухожилии. Обьем воспалительных явлений зависит от размера травмы, вида операции и другими факторами.

В контрольной группе пациентов, у которых мобилизация была начата слишком рано, первоначально наблюдалось временное опережение по сравнению с основной группой, но впоследствие выявлялось значительное отставание в сроках реабилитации. Кроме того, чрезмерно раннее начало реабилитации, до момента снижения воспаления в тканях, увеличивает риск комплексных осложнений травмы.

С другой стороны, опоздание с началом реабилитации приводит к потерям функциональности мышц, восстановить которую сложно. Помимо этого, если реабилитация начиналась поздно, то такие пациенты вообще не достигали уровня основной группы.

Нами разработан уникальный метод быстрого снижения воспалительных явлений и точной диагностики для определения времени возможного начала реабилитации.

Период реабилитации условно подразделяется на 4 фазы:

1) Фаза воспаления. (1-2 недели)

2) Фаза стабилизации. (2-6 недели — фаза пролиферации, 7-12 недели — фаза ремоделирования)

3) Активная фаза (13-17 недели)

4) Фаза профессиональной спортивной активности (самостоятельные занятия пациента под контролем врача) Время перехода на каждый последующий этап определяется индивидуально для каждого пациента, при удовлетворении определённым критериям и выполнении контрольных тестов.

При возникновения каких-либо проблем или в случае обнаружения осложнений методика корректируется. Послеоперационная реабилитация продолжается в среднем 5-6 месяцев (для готовности к активным занятиям спортом). У физически подготовленных людей сроки реабилитации меньше.

1. Фаза воспаления (1-2 неделя)

В этот период нагрузки и тренировки строго воспрещены. Используются методы снижения воспалительных реакций — хромотерапия, кинезиотейпирование, фармакопунктура, ручной лимфодренаж, пассивное восстановление подвижности сустава

Цели:

Снижение болевых ощущений, уменьшение отёка, увеличение подвижности в голеностопе, поддержание функциональности мышц голени и стопы

Подготовка к хождению с опорой на ногу без костылей. В случае послеоперационной реабилитации лучше не оставлять костыли в течение первого месяца, но следует постепенно готовиться к этому.

Перспективная цель реабилитации в фазе воспаления — определение оптимального времени начала занятий в зале медицинского терапевтического тренинга. Наша методика — уникальная в Москве — позволяет существенно уменьшить продолжительность фазы воспаления и объективно установить её окончание, то есть время, когда ткани будут готовы к физическим нагрузкам.

Методика:

1) Хромотерапия — воздействие волн светового диапазона определенного спектра, смодулированных индивидуально для каждого пациента) Применяется для снятия отёка и устранения воспаления.

2) Кинезиотейпирование — также способствует устранению отёка.

3) Фармакопунктура — восстановливает структуру тканей.

4) Ручной лимфодренаж — ускоряет обменные процессы в повреждённой ткани.

5) Пассивное восстановление подвижности сустава — ручная разработка сустава в пределах

физиологической нормы его подвижности, обусловленной анатомической формой сустава. Все манипуляции осуществляются до границы боли.

Здоровая нога также должна подвергаться нагрузкам, так как активизация обменных процессов в одной части тела, через соответствующие нервные связи, стимулирует таковые в другой его части и наоборот. Для определения окончания фазы воспаления мы используем термограф, с помощью которого выявляется наличие воспаления или его отсутствие.

2. Фаза стабилизации, этап пролиферации (2-6 недели)

Наличие отека, постоянных болевых ощущений свидетельствует о продолжении воспалительного процесса в тканях. В таком случае еобходимо продолжить мероприятия для фазы 1.

Силовые тренировки в этот период запрещены, так как механическая стабильность связки ещё недостаточна. Условный девиз на данном этапе — «Подвижность без нагрузки»

Цели:

Увеличение амплитуды активных движений без нагрузки веса тела, укрепление мышц и связок голеностопного сустава, тренировка координации, отказ от костылей, тренировка глубокой чувствительности, достижение уровня простой неусложненной ходьбы по ровной поверхности, полное сгибание и разгибание стопы.

Методика:

1) Начальные элементы функционального тренинга — упражнения на координацию и равновесие с элементами игры;

2) Тренировка координации и баланса на подвесных антигравитационных системах Red Cord, моделирующих 3D движения (сертифицированный пользователь);

3. Фаза стабилизации, этап ремоделирования (7-12 недели)

Цели:

Достижение полной подвижности голеностопа при нагрузке веса тела. Степень подвижности — на уровне лёгких прогулок.

Методика:

1) Продолжение работы с тренажерами механотерапии и силовыми тренажёрами;

2) Упражнения при опоре (подъём на носок, прыжки и пр.) с нагрузкой собственного веса, повышение нагрузки до момента возникновения лёгкой боли;

3) Продолжение тренировок с системой Red Cord;

4) Работа с балансировочными платформами, с постепенным усложнением условий;

5) Тренировка выносливости при длительной динамической нагрузке на велотренажерах.

4. Активная фаза (13-17 недели)

Цели:

Восстановление уровня общей тренированности, отработка двигательных навыков (в том числе специфичных и профильных). Особое внимание уделяется прыжкам.

Методика

1) Функциональный тренинг;

2) Продолжение тренировок с системой Red Cord;

В этот период производится последовательное увеличение нагрузки за счет длительности выполнения упражнений на выносливость (статическую и динамическую), за счёт возрастания сопротивления, увеличения осевой нагрузки, усложнения упражнений на координацию движений. В арсенал движений вводятся прыжки и подскоки (в том числе, с изменением направления движения)

Результат оценивается по оригинальной, авторской методике, по различным показателям и тестам, в том числе:

  • наличие болей или воспалительного процесса;
  • амплитуда активных и пассивных движений в голеностопе;
  • функциональное состояние ахилла и голеностопа в целом;
  • уровень стабильности в голеностопе при беге, прыжках, в том числе с усложнением движения;
  • общая переносимость нагрузок.

5. Фаза профессиональной спортивной активности

Цели:

Восстановление профессиональных спортивных навыков.

Методика:

Пациент приступает к самостоятельным занятиям, поддерживая связь с врачом для консультаций и контроля.

1) Тренировка в закрытых кинетических цепях (ТЗКЦ) с помощью оригинальной аппаратуры для механотерапии. ТЗКЦ ограничивает амплитуду движений в повреждённом суставе в различных направлениях и плоскостях, что делает невозможным случайные, резкие, травмирующие движения.

Занятия индивидуальные. Нагрузка дозируется адекватно состоянию пациента с учетом обратной связи. Методика позволяет быстро включить в работу именно необходимые мышцы, что имеет преимущества перед роботизированными комплексами механотерапии.